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來源：HIT專家網 作者：某特色醫學中心信息科 孫建平
“太復雜了，太占用時間了?！边@是我經常聽到醫生們對電子病歷系統操作的抱怨。既然數據治理應從源頭做起，醫生是醫療數據產生源頭的關鍵用戶，解決他們在電子病歷系統操作中的痛點與困惑問題，將有助于數據質量的提升。
關于電子病歷系統使用的幾點遐想
以下是筆者針對醫生用戶經常抱怨的電子病歷系統操作問題，產生的一些遐想。
1.時效性要求不高的內容，能否給予一定“寬限期”？
為了應付越來越多的各類文書，醫生需要花費大量時間寫病歷。特別有時醫生做完一天手術下來，再寫病歷的話都已經到半夜了。
筆者對手術病歷的“時效性”一直是有疑義的：在規定“時間”內完成，與在規定“時序”內完成，是不一樣的。比如手術病人的術前談話、知情同意書等，當然必須在手術開始前完成；而手術病程記錄，系統是否可以不強制在24小時內完成？
筆者想表達的觀點是：對“時效性”要求特別嚴格的病歷內容，系統要“強制規范”，用戶逾期應受到懲罰；而對“時效性”要求不是特別嚴格的病歷內容，是不是可以在系統中進行“用戶提醒”，并且給予一定“寬限期”？
“規則是死的，人是活的”。好多醫生抱怨系統“卡得太死”，我對此也深表同情。但現實是：一旦發生醫療糾紛，病歷就會隨時封存。我在醫院也遇到在封存病歷時，醫生根本就沒有寫過術后記錄，臨時再補，結果漏洞百出，給醫院、醫生帶來的負面影響是很大的，給患者和家屬帶來的困惑也是很難解釋清楚的。
這里簡單提一下，雖然我們現在認識到病案書寫的“及時性”的重要性了，但民法典基本已廢除了醫療糾紛案件中的舉證倒置，而是強調因果關系，這又弱化了病案在醫療糾紛案例中的地位。筆者的理解是，國家也在試圖改變因病歷“時效性”不足而簡單評定醫生就是過錯方的現狀。
2.采用大病歷模板還是小病歷模板？
在實際操作中，醫生更喜歡在一個《大病歷》文檔中寫完所有病歷，而不愿意在電子病歷系統提供的《入院記錄》《首次病程記錄》等一個個“小病歷”模板上書寫。雖然系統也提供了合并打印功能，但醫生們還是不愿意這樣操作，這也是醫生抱怨的一個焦點。
從技術出發，系統設計的工程師會認為“大病歷”的內涵質控沒有問題，但不太好判斷每個階段文檔的建立時間，所以把每個階段的文檔分出幾個小模板，比如《入院記錄》《病程記錄》《首次查房記錄》等。但是，設計“小病歷”帶來的結果，實際上只是判斷用戶有沒有在規定時間內建立文檔，而無法判斷所建文檔是不是符合質控要求。
個人覺得，“病歷建立時間”的重要性，遠沒有“病歷提交質量”來得重要。
3.結構化和半結構化
個人理解，結構化的病歷是把組成病歷的文字內容設置成一個個元素，這些元素的值是通過預設以及下拉、點選的方式進行選擇，就像搭積木一樣，組成一個文檔。這些元素一般都是由“代碼+內容”組成的。
問題是：各醫院電子病歷系統定義的代碼不完全一致，這樣形成的結構化數據是很難被共享的。
比如“大便”這個元素，可以選擇的內容有“正?！薄跋′纭钡?，代表“正?！钡拇a是“A001”，“稀溏”的代碼是“A002”。在各家廠商的電子病歷系統里，這些代碼都是一樣命名的嗎？如果不一致，那結構化電子病歷數據的代碼如何才能實現跨系統共享呢？如果最終還是以文字形式展現，那結構化的最重要意義又如何來體現？
結構化電子病歷由“元素”組成，而“元素”由代碼進行標定。如果沒有統一標準，那么在統計分析中是很混亂的。
在當前的技術發展階段，筆者認為，漢字識別已不是技術瓶頸，完全不需要用代碼來轉換，直接保存漢字就可以了。這樣做的好處是避免了代碼不統一造成的文字不一致，也避免了數據庫設計時不必要的工作量。
總之，不管是全結構化還是半結構化的電子病歷，最終呈現的還是文字形式。醫生更喜歡的是一段段文字，或者說詞組，根據需要隨時調用到需要寫的病歷中，這比簡單暴力的直接復制粘貼別人的病歷要進一步。
如果再加上AI智能審核機制，幫助醫生判斷整個病歷內容的完整性、邏輯性、合理性，避免張冠李戴、文不對題、錯字漏字，那就是醫生們最歡迎的電子病歷系統。
4.語音轉文字的功能如何落地？
當前，語音轉文字在病歷書寫場景中的實際應用如何？
筆者在網絡上看到一個觀點：
“羅森博格說，口述病程記錄沒有任何問題。99%的實例告訴我們結構化的數據是無意義的，對質量改進也沒有幫助。他介紹，語音識別是應用電子病歷的一個好方法。此外，一些醫生也常常會聘請書寫員幫他們輸入數據。
尼爾森也贊同醫生沒有必要去做太多的數據錄入工作。她認為多數醫生需要的數據，比如診斷、藥物、過敏史以及實驗室結果，都可以由工作人員完成，或者通過實驗室接口自動錄入。舉例來說，電子病歷中的處方模塊可以自動建立藥物清單，但工作人員可能還需要輸入病人自己帶來的藥物?！?/em>
筆者在很多年前就測試過科大訊飛的產品，希望用語音輸入來代替手工輸入，但當時遇到兩個問題：一是醫學術語的識別，比如醫生說的37.8℃，在轉換成文字的過程中會顯示為“三十七點八度”?，F在這樣的問題應該已經解決了，醫生只要說“三十七點八攝氏度”，系統會自動轉換成37.8℃。不過，隨著結構化和半結構化病歷的不斷完善和一些老年醫生的退休，語音輸入的需求似乎已經不那么迫切了，年輕醫生可以通過系統提供的模板，用鼠標“點選”完成一份病歷。
第二個問題是主任查房時候的語音錄入。我嘗試過各種聲音采集設備和方法，最貼近使用場景的是給主任佩戴一個無線話筒進行現場錄音，然后傳到后臺數據庫，將語音識別轉換成文字，復制粘貼后就可以形成主任查房記錄。這個現場錄音轉文字的技術現在已經非常成熟了，但我不太了解在其他醫院有沒有真正推廣使用，至少在我們醫院后來是不了了之的。
個人覺得，“查房語音錄入轉文字”是非常受醫生歡迎的，但話筒是瓶頸。不然現在舞臺演員也不會依然采用戴耳麥貼在臉上的方式來達到較好的聲音采集效果了。
5.病歷文字的復制粘貼可以嗎？
醫生們實在是在巨大的電子病歷工作量中不堪重負，大量復制粘貼病歷文字的現象比比皆是。雖然電子病歷系統已經限制了非同一個患者的病歷是不允許復制粘貼的，但同一患者在不同診療階段的情況也不是相同的，簡單粗暴的復制粘貼既往病程，依然會留下非常大的隱患。
使用電子病歷系統的初衷，一方面是把醫療記錄電子化，一方面也確實想給醫生帶來方便?，F在看來，“帶來方便”的這個需求，我們還有許多事情要做。
6.電子病歷與紙質病歷保持一致嗎？
相信大部分醫院在使用電子病歷系統后仍然會要求打印紙質病歷進行歸檔。究其原因是數字化建設沒有形成閉環，造成了電子病歷與實際歸檔的紙質病歷存在差異，一旦發生醫療糾紛，最終法律采信的不是電子病歷信息，而是被封存的紙質病歷。這也是一個值得思考的問題。
“解放”醫生的一些想法
為了把醫生從電子病歷中“解放”出來，筆者建議可以采取以下方法。
1.改進電子病歷系統
開發更智能、更易用的電子病歷系統，使醫生能夠更容易地輸入和管理病歷信息。最迫切的就是能讓醫生“一氣呵成”地完成病歷錄入，而不是通過繁雜的點選、下拉，來“拼接”成醫療文書。
2.使用AI技術，引入醫療助手
網上也有開發醫療助手幫助醫生處理電子病歷的相關介紹，希望這些助手能通過使用自然語言處理技術來理解患者信息，并自動填寫電子病歷。
在實際使用過程中，我更希望能有一個“自動糾正錯別字”的功能。比如，《入院記錄》的第一項是主訴，醫生在輸入主訴時會出現類似“占位”打成“站位”或“展位”的情況。如果能自動識別并糾正這樣的錯誤，哪怕是只是“提示”一下，也是一個非常實用的AI功能。中國漢字博大精深，相同的字、詞在不同場景下有不同解釋，這才是AI大顯身手的地方。另外需要說明的是，在輸入主訴的地方用模板、疾病字典庫都不太合適，
3.利用互聯網技術實現患者自行報告
通過開發患者自我報告的移動應用程序或在線平臺，實現患者在入院期間對部分自我報告項目的點選，鼓勵患者自我報告癥狀和病情，減少醫生需要手動輸入的信息——這樣做是否可以？我認為技術上沒有問題，但從業務層面需要考慮：是否存在因接診醫生未曾接觸查體和親自詢問，導致患者描述失真的醫療隱患。
以上是筆者在工作實踐中遇到的一些問題及產生的想法。如有不當之處，非常歡迎大家批評指正。
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【責任編輯：陳曦 版式：明超】
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