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        醫療與商保數據共享,鎮江又做先鋒

        來源:HIT專家網 作者:孫婧

        2024年2月,“醫保商保一單結算平臺”住院商保直賠功能上線,開始為鎮江市民提供商保直賠服務,極大地提高了商業健康保險的理賠效率,方便了醫患和各家商業保險機構。

        “迄今未接到一起投訴,應用效果不錯?!苯?,鎮江市疾控中心副主任、鎮江市衛生信息中心主任朱月蘭向HIT專家網介紹了鎮江在醫院與商保數據共享方面的最新探索。

        鎮江市疾控中心副主任、鎮江市衛生信息中心主任 朱月蘭

        醫療數據共享,關乎商業健康保險成效及體驗

        早在2015年,時任國家衛生計生委體改司副司長的傅衛表示,商業保險公司與公立醫院共享醫療數據應該是未來醫改方向之一。

        10年過去,醫療與商保共享數據已經成為現實需求。醫療費用快速增長,醫?;鹭摀找娉林?,亟需商業健康保險參與建立多層次醫療保障體系。

        近年來,商業健康險,特別是具有普惠性質的惠民保得到政策大力支持。但現有理賠采用事后賠付、線下人工審核的方式,需患者準備多種紙質材料,對接各類部門,審核周期長,體驗極為不佳。同時,保險公司無法獲得全量醫療數據,難以實現模型精算。統計顯示,2020年中國商業健康險賠付僅占直接醫療支出的5%。商業健康險依然是一片“藍?!?。

        “投保易、理賠難”的問題必須解決?!按蛲ㄡt保、醫院、商保之間的數據壁壘,實現一站式結算,是商保的破局之道”,已是業界共識。

        有人稱,“這場變革的主角,是醫院”。院端數據龐雜、標準不一,且數據散落在各醫院,通往商保的數據共享之路必定是場硬仗。

        戰役已打響。2023年11月,國家衛生健康委表示,開展全國醫療機構信息互通共享三年攻堅行動,其8項目標任務之一即開展商業健康保險就醫費用一站式結算。但商保一站式結算的實施路徑尚不清晰,業界期待一套普適性解決方案。

        鎮江,作為兩輪醫改的試點城市,再次勇當改革先鋒。

        集約式建設商保數據共享平臺

        當前,商保一站式結算的實現路徑,主要有以下幾種類型:

        一是醫院和保險公司直接進行信息系統對接。在這種模式下,各保險公司需與合作的各家醫院逐一對接,接口開發成本高,推廣難度較大。

        二是保險公司利用大病保險與基本醫保系統對接,在此基礎上實現商保即時結算。目前在少數地方試點開展。

        三是以省或設區市為單位,發揮規?;s化的優勢,建設區域級醫療、醫保與商保數據共享平臺。

        考慮到“缺乏整合的共享數據平臺”是制約商保一站式結算的“基礎設施”和難點、堵點,鎮江市選擇第三種路徑。

        具體做法為:依托市醫保結算平臺、市衛生健康區域平臺,通過專有網絡(VPN),建設市級“醫保商保一單結算平臺”,醫院、醫保,以及8家承保市惠民保的保險公司統一通過平臺進行數據交互。通過區域健康數據的整合能力,為保險公司提供準確的患者數據,實現患者出院時的商保直賠或快賠。

        鎮江市“醫保商保一單結算平臺”建設架構圖

        數據安全方面,規定數據只能通過平臺進行流轉共享,共享數據不得流出各協同平臺的范圍??偲脚_通過接口與保險公司進行信息系統對接,采用國密算法進行數據傳輸。子平臺與市衛生健康委、醫院、醫保局對接,實行訪問權限控制,依據用戶授權信息進行個人敏感信息數據調用。

        目前平臺已完成第一期建設,實現兩大功能:一是住院商保直賠?;颊邟呙栳t院二維碼,發起“一單結算”申請,經保險公司與保單匹配成功。商保直賠的醫療費用通過平臺直接支付給醫療機構?;颊呙鈮|付,出院時的費用明細已包含商保理賠部分,實現醫保商保一單結算。

        截至3月15日,該功能已為鎮江市民提供289人次商保直賠服務,每單結算時間平均不超過2分鐘。

        鎮江市醫保商保一單結算示例

        二是數字調查。保險公司通過平臺對接醫院信息系統,調閱、采集、存儲、加工、輸出保戶在醫院產生的醫療健康信息,并在線獲取保險公估報告,開展數字化保險審核業務。

        截至3月15日,保險公司共發起數字調查10171筆,篩選出風險案件200余件,涉及風險保額2000余萬元。僅從無紙化方面看,“一萬筆的數字調查節約復印紙質病歷等理賠材料近2萬多份,節約紙張約20萬張?!?/p>

        朱月蘭介紹,接下來,平臺二期建設會將市級醫院門急診、藥品、體檢等信息系統將全部接入平臺,以提供“商??熨r”“門急診商保直賠”“藥品/體檢商保直賠”等功能。

        平臺三期將推出的產品為“數字風控服務”和“健康管理電商”?!皵底诛L控服務”,即接受商保公司委托,利用健康保險大數據,提供保前、保中、保后數字風控服務,如產品設計、核保和核賠、防損減損等;“健康管理電商”,即為健康管理供給方、需求方和支付方提供交易平臺和撮合服務。

        綜合看,鎮江市醫保商保一單結算平臺有如下特點:

        一是集約化:平臺集約化發展,規避了醫院與保險公司單獨對接成本過高的問題。

        二是市場化:公估公司以“中間人”身份,一端對接市衛生健康委、醫保局和各醫院的信息系統,一端對接保險公司理賠管理等系統,向保險公司及患者提供數字理賠公估服務和直賠支付服務。

        三是服務多元:為患者提供“商保直賠/快賠”服務,為醫院提供醫療費快捷結算服務,為商保公司提供數字化理賠服務,實現多方共贏。同時,保險公司既可以傳統方式接入平臺,也可以直接以SaaS模式使用平臺產品。

        還有數據質量這個“硬骨頭”要啃

        醫療與商保數據共享是一項大工程,需要深厚的醫療數據場景與治理經驗,以及保險理賠的應用場景創新,絕非一朝一夕之功。朱月蘭認為,商保一站式結算還需直面以下四個問題:

        一是合法性問題。公共數據商用的合法性邊界一直廣受關注。如在商保一站式結算場景下,醫院向保險公司共享的數據內容及范圍如何界定才屬合規?保險公司通過平臺授權獲取的用戶畫像等分析數據,患者家屬、醫生是否有權查看?保險公司智能核保時,需向保戶披露算法推薦服務的運行機制,但這一要求的落地細則和監管尺度尚不明確。

        二是準確性問題。保險業務,是在風險認知基礎之上管控風險。保險公司需要搜集大量個人信息,才能合理確定保費,提高精算準確度。以鎮江市醫保商保一單式結算平臺為例,當前醫院內部數據共享較為充分,但區域平臺的數據全面性、準確性有待提升,特別是民營醫院數據尚未匯入。

        三是及時性問題。商保理賠要求,患者出院時病案是完整的,這就對病案歸檔及時性提出更高要求。尤其是病理診斷權威性強,但當前部分醫院病理報告尚未實現全流程數字化,病理報告調閱慢、數據共享難,制約了平臺對保險公司的進一步賦能。

        四是安全性問題。醫療和商保數據共享,必須堅守數據和個人隱私安全的底線。對此,鎮江市衛生健康委歷來主張“誰管業務,誰管數據,誰管數據安全”,以壓實數據安全責任。另外,探索使用隱私計算等技術,在安全的前提下,充分釋放大數據的價值,實現數據可用不可見。

        “現在仍是醫療與商保數據共享的起步階段。在平臺后期建設中,數據質量尤為關鍵,特別是涉及診療、體檢、公共衛生等信息的匯聚。鎮江市將加強數據匯聚清洗、質量檢查、分析統計、模型構建等能力,與業界共同探索商保數據規范標準的落地完善?!敝煸绿m說。

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        【責任編輯:曉青】

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