【應華永專欄】單機版系統：為緊急應對醫院IT系統癱瘓風險“留一手”

來源：HIT專家網?????作者：應華永

前幾天，關于上海某知名三甲醫院系統癱瘓兩小時的新聞報道，引起了業內同行的廣泛關注和討論。先不評價這個事件中原來應急預案的科學性，單看從老服務器發生故障到故障定位，再到部署新服務器，最后將老服務器中的數據和應用切換到新服務器中并重啟運行，這一整套過程下來，醫院僅用時2小時，我認為醫院信息中心的響應效率已經非常高效了。但因為這是一家國內頭部的三甲醫院，且是多院區集中部署，所以一旦出現核心業務系統停擺，造成的社會影響就會被無限放大。

在這個新聞事件中，很多患者或讀者吐槽的點是：“這么大的醫院，為什么沒有備用系統？”這其實是一項“說易行難”的復雜系統性工程。而業內同行更多關注的是信息中心應該如何說服醫院領導加大信息安全投入、加強信息安全管理，從而最大限度地減少或避免系統性停擺事件的發生。

都說“道高一尺、魔高一丈”，再完善的信息系統也難免會因各種不可控因素而出現系統性停擺的時候。當這一“至暗時刻”真的來臨時，除了醫院信息中心自身的技術性救援外，我更想和大家探討的是：醫院層面應該如何采取更加有效的應急措施，最大程度地保障患者診療安全和就醫效率？

門診應急預案中的流程痛點

一般而言，當醫院信息系統全面癱瘓后，對于住院患者，我們可以采用借藥等后補賬的方式進行處理；但對于門診患者，我們所能做的應急預案就是啟用無信息系統之前傳統的就醫流程，即：患者窗口掛號——憑手工掛號單看醫生——醫生開手工醫囑單或處方箋——患者到各業務窗口分別劃價——收費處交費蓋章——憑蓋章后的醫囑單做檢驗檢查或取藥。

這個流程存在以下幾大痛點：

一是醫生已經習慣在信息系統里選擇醫囑，轉為填寫手工單時，要求醫生能準確記得醫囑名稱和藥品名稱，相當于由“選擇題”變成了“填空題”，增加了醫生的開方難度和出錯風險；

二是患者拿到手工單后，得分別跑到各個檢查檢驗部門和藥房進行項目手工劃價，人為增加了診療環節，亂上加亂，而且很難保證各部門本地保存的物價表是最新的，在大量患者排隊的壓力下會不會劃價出錯；

三是收費處人員需要對所有劃價單進行二次復核和匯總計算，增加了工作負荷和價格匯總，稍不留神就可能引起收費差錯風險；

四是當系統恢復后，患者可能已經離開醫院，這些數據難以再補錄到信息系統。

單機版“離線開方系統”很有必要

針對以上痛點，建議各大HIS廠商一定要為醫院開發一套門急診醫生用的單機版“離線開方系統”，系統界面風格盡可能和HIS保持一致，檢驗醫囑、檢查醫囑和藥品數據庫每日自動從HIS數據庫同步到本地電腦中，確保醫生登錄“離線開方系統”后看到的醫囑目錄清單和HIS是一致的。這樣醫生看診時，只需要用刷卡器離線讀取患者就診卡的卡面信息（沒有卡的也可以手工輸入患者姓名、性別、年齡、身份證號碼等基本信息）。

醫囑開具界面也要基本保持HIS風格（包括打開方式和目錄內容），讓醫生打開就有一種熟悉的感覺，最大限度降低醫生的學習成本。醫生提交醫囑后，系統自動打印出醫囑小票。建議一式兩份，收費處保留一份，患者保留一份，小票內容包含患者基本信息、醫囑收費明細和匯總金額等信息。

如果門診工作站配置了A4打印機，建議同時自動生成并打印檢查檢驗申請單和處方箋；如果是門診工作站沒有條件配置A4打印機的醫院，則由醫生或醫助按照醫囑小票開具事先準備好的紙質檢查檢驗申請單和處方箋，患者憑檢查檢驗申請單、處方箋和收費醫囑小票直接到收費處繳費，最后患者憑蓋有收費章的申請單或處方箋去做檢驗檢查或取藥。

這樣一來，即便HIS系統癱瘓了，只要單機電腦能正常開機，醫生仍然可以按照自己習慣的思維方式完成診療流程，也不會因醫囑名稱書寫不規范或字跡潦草而發生歧義、造成錯誤。

此外，還可以對“離線開方系統”進一步完善，在收費處工作站上也部署一套支持通過拍照掃描醫囑小票以結構化獲取收費明細的“離線收費系統”。這樣當故障恢復后，各醫生工作站和收費工作站上產生的診療數據可以同時上傳到HIS中，經拼接后即可形成一個相對完整的醫囑開具和收費閉環數據鏈，從而將系統停擺期間的數據部分補全。

以上介紹的“離線開方系統”，我們已經上線多年，其在演練環境中的應用是比較順暢的，但暫時還未經歷過真實場景的毒打。而“離線收費系統”及事后數據拼接并回寫到HIS系統中，還只是一個設想。但我相信，相比額外部署一套備用系統，這種方案更節約成本，也更加可行。畢竟如果出現網絡癱瘓，即便部署再多的備用系統，也是無法應急啟用的。

“離線系統”也有缺點，比如無法支持醫保付費，但面對系統性癱瘓時，這也是沒有辦法的辦法。我們首先要保證的是剛需就醫人群依然能得到正常診療。一定要用醫保支付的患者，可以先自費完成就診，等系統恢復后再重新走結算流程；或者醫院和當地醫保局報備，事后憑醫院蓋過章的手工發票或收費清單到醫保局報銷。

當然，全院系統或網絡癱瘓時，涉及的不僅僅有醫生工作站和收費工作站，醫技醫輔部門也必須要有各自的應急預案，以確保檢驗檢查報告能及時發放到患者手中。而且在整個系統停擺期間，患者情緒的安撫、診療秩序的維護、非急診患者的分流、輿論風向的引導等，都需要全院特別是醫務、門辦、護理、醫保、保衛、宣傳等各部門，甚至是衛生行政主管部門的積極參與和協調。

小結

浙江大學醫學院附屬第四醫院信息中心主任沈玉強曾經說過：“信息系統穩定性是醫院信息中心責無旁貸的責任，信息中心也是跟臨床一樣的技術部門，不能把根本丟失了。系統宕機不能完全避免，只能無限接近不出現大面積長時間宕機。我們要做到每年99.99%的穩定運行時間，也即每年只有52分鐘用于計劃性停機工作。醫院要加強安全建設的投入，關鍵設備、關鍵節點一定要冗余備份，不要想著省錢，定期巡檢、定期不斷完善，不要想著偷懶靠運氣?！?/p>

歸納起來就是四句話：提高安全意識、加大安全投入、加強安全管理、提升應急能力。與各位業界同仁共勉。

【責任編輯：陳曦】