【應華永專欄】醫院IT作用的發揮，離不開合理的臨床組織架構

來源：HIT專家網     作者：應華永

【編者按】

在企業架構理論中，業務架構、數據架構、應用架構、技術架構等4個主要架構關注的方面和功能各有不同，但相互關聯，共同構成了企業信息系統的總體架構。其中，“組織架構與業務職能”是業務架構中的重要內容。

本文從厘清臨床組織架構出發，深入探討清晰合理的業務架構，對于確保臨床信息系統順暢運行、數據準確核算的重要性。

有次和某醫院院長交流，談及醫院的信息系統直搖頭：連護理績效數據都測算不準，導致同事之間鬧矛盾。

仔細傾聽了他的訴求，并了解臨床組織架構后，頓悟癥結所在：這哪里是信息系統的問題，分明是臨床組織架構、醫生和護士邊界劃分不清導致的。

臨床組織管理要跟上信息系統的變遷

現在依然有不少醫院將科室和病區混合命名，比如叫“消化內科病區”，這種混合命名病區方式的由來是：在醫療資源供需矛盾不太突出的年代，往往一個科室匹配一個病區，科室醫生和病區護士一起為患者提供醫療照護，兩者的收益是完全綁定的，某種意義上他們是一個整體、一個大科。成本、收入、績效統一核算到大科，再由科主任和護士長按照一定比例統籌分配。護士長接受科主任管理天經地義。

但時過境遷，過去一個科室固定匹配一個病區的管理弊端就顯現出來：各科室的床位利用率旱澇不均。

為了提高床位利用率，有些醫院開始給業務量大的臨床科室分配多個病區，而那些業務量小的臨床科室可能就被合并到同一個病區，甚至有些醫院干脆推行“全院一張床”的管理模式。

于是，我們就會發現一個奇怪現象：一方面，市場上的臨床信息系統緊跟醫院業務發展和精細化管理需求，將臨床科室和病區作為兩個維度的字典強行分開了；另一方面，在實際管理中，護士長還是歸科主任管理，所以HRP系統和OA系統中的人事組織架構依然還是科室病區混合命名。

在“一張床”管理模式下，醫生和病區護士是兩個相對獨立卻又相互協作的群體，醫生可以將其患者收治到任何他認為合適的病區，各病區也可以接受來自不同科室醫生的患者。

此時再用臨床科室來命名病區的方式就顯得很不合時宜，也不太具有可操作性，特別是那些允許接收多個科室患者的病區，該以哪個科室的名稱命名？此時我們會發現有些醫院病區的名稱特別長，因為他們把幾個小科室的名稱都一起放上去了。但即便如此，管理問題又產生了，這個病區的護士長該歸誰管理？

我的建議是：明確臨床科室和病區是兩條管理線，臨床科室依然歸醫務部門管，病區歸護理部直管（不再接受科主任雙重管理）。在病區命名方式上，除了重癥監護等特殊病區外，其他病區都應該用最簡單的數字進行規律命名，就像我們用簡單數字來命名門牌號一樣。比如可以從一病區開始持續往上編號，也可以增加樓宇識別信息，比如803東病區（內涵是8號樓03層東區），主要是方便位置識別。一旦確定，原則上不輕易改變。

改變病區命名方式

在“一張床”管理模式下，有必要對病區命名采取新的方式（比如：一病區、二病區），不再與某個臨床科室相互綁定。這將帶來以下好處：

1.收入核算邊界清晰化

醫院可以根據病區維度和科室維度分開統計業務收入。只要是該科室的患者，不管其放在哪個病區，收入都歸該科室；只要是該病區護理的患者，不管其是哪個科室的患者，收入都算到該病區。

但這里還需要規范收入計算口徑問題。絕大多數醫院普遍的收入計算口徑是，同一筆收入多部門同金額記賬，比如給某患者采血化驗產生了100元的檢驗收入，醫院會給臨床開單科室、患者所在病區和檢驗科各記100元，醫院的業務匯總收入就虛增成了300元，財務部門再根據各部門預設的目標績效來倒推提成比例。這個比例一旦控制不好，可能會導致項目做得越多、醫院虧損越大。所以有些醫院開始推行全成本核算，根據各部門的貢獻值和運行成本，將這100元的收入進行合理拆分。

2.成本分攤邏輯更清晰

全成本核算，難在成本分攤。在醫護分開、“一張床”管理模式下，病區的房屋折舊、設備折舊、水電、一次性不可收費醫療物品、護理人員成本和管理成本等，直接計入病區成本。病區再根據這些成本進行床日資源使用定價，根據入住患者實際占用床日數、護理等級等核算收入，同時也作為收治患者的成本之一計入各臨床科室成本或醫院成本。

涉及高值耗材等特殊成本則單獨記到實際使用科室，避免因不同臨床科室患者護理需求差異大而導致的床日成本定價不平衡，甚至可以針對不同的臨床科室或不同的病種，制定不同的床日成本核算標準。

3.護理管理不再多頭

護士長不再歸屬臨床科主任管理，管理架構垂直化，形成“主管院長—護理部主任—科護士長—護士長—護理組長—護士”的線形放射狀管理體系，從而更好地發揮護理部在“改革護理模式、履行護理職責、提供優質服務、提高護理服務水平”中的有效作用。

4.科室搬遷、拆分、合并等更方便

由于醫院規模擴張或者醫院大樓重新裝修需要，會涉及科室搬遷、拆分、合并的情況。傳統的組織架構往往需要變更病區甚至科室名稱，導致電子病歷系統需要進行轉科處理，所有患者醫囑需要停掉再重新開具，而且病區名稱或地點變更后，所有床位的收費標準都需要向地方物價管理部門（通常是醫保局物價科）重新報備并在電子病歷信息系統里重新設置，非常繁瑣且容易出錯。

而在新的臨床組織架構支持下，電子病歷系統不需要轉科和停醫囑，只需要跨病區移床即能解決，而且各病區的名稱和床位布局都是不變的，也就不需要到地方物價管理部門重新辦理備案手續，頂多也就是護理人員的病區崗位調整，整個過程就會簡單有序得多。

5.電子病歷系統適應性更強

電子病歷系統可以在一科多區、一區多科和全院“一張床”等不同管理模式下靈活切換，更好地幫助醫院管理者實現院內資源整合，提高資源利用率，解決患者住院難的問題，提升患者滿意度。當然這也需要護理管理模式的變革，比如建立?？谱o士與全院護士的共享機制和管理調配機制等。

小結

總之，臨床組織架構只是確保臨床信息系統順暢運行且數據能準確核算的必要非充分條件。臨床組織架構只是醫院組織架構的一部分，組織架構和業務流程的清晰化，是醫院信息系統建設不可或缺的組成部分。組織架構沒有最好，只有是否合適，要根據醫院的總體戰略目標和不同發展階段及時調整。

【責任編輯：曉青】