【醫保信息化小課堂】第3講：DRG/DIP功能模塊加速落地，醫院準備好了嗎？

來源：HIT專家網 作者：硬核課堂

【編者按】

醫保信息化建設一日千里，進入快速發展的高峰期。這一重要的變化，實現了對于整個醫療信息化行業的領跑作用，對醫院信息化的下一步發展也已經產生了直接影響。

為此，HIT專家網將持續加強對醫保信息化建設情況的關注，一方面通過開設“醫保信息化小課堂”等方式，與讀者朋友們一起進行知識層面的學習；另一方面，也歡迎業界專家、醫保信息化從業人員從自身實踐出發，多角度分享有關醫保信息化建設的經驗、方案與心得體會。

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【以下為內容文稿】

醫保支付方式是基本醫療保險制度的核心內容之一，對費用控制、資源配置、規范和引導醫療行為等具有強導向作用。2022年4月15日，國家醫保局發布《關于做好支付方式管理子系統DRG/DIP功能模塊使用銜接工作的通知》，要求2022年11月底前實現DRG/DIP功能模塊在全國落地應用。

從以上政策要求看，DRG（疾病診斷相關分組，Diagnosis Related Groups）/DIP（區域點數法總額預算和按病種分值付費，Big Data Diagnosis-Intervention Packet）改革正在加速推進?！搬t保信息化小課堂”第3講對DRG/DIP改革最新進展情況進行介紹。

問：為什么要推廣DRG/DIP功能模塊？

在談DRG/DIP功能模塊之前，需先大致了解下DRG、DIP兩種醫保支付改革方式。

DRG、DIP本質上都是將疾病復雜程度及費用相似的病例進行歸類，并對歸類后的病種或病組設置不同的支付標準（即分值或權重），從而實現對不同資源消耗、不同難易程度的醫療服務進行精準支付。

DRG是先確定分組規則，臨床發生的真實病例，按照規則屬于哪一組，就進入相應的DRG。DIP的特點是分病種，并賦予每個病種分值。根據醫療服務分值總量，以及醫?；痤~度，計算出每一個醫療機構獲得的分值并進行醫保結算。

在DRG/DIP試點過程中，發現了一些共性問題，主要是：

一是數據來源不統一。按照相關要求，地方系統應通過醫保結算清單采集醫療機構的有關數據，但部分試點城市存在從病案首頁等其他渠道采集基礎數據的問題。

二是數據流轉不規范。目前部分試點城市DRG/DIP付費系統尚未實現與省級醫保信息平臺的融合。

三是數據質量不達標。試點城市普遍存在數據質量管理不標準的情況，疾病診斷和手術操作、藥品、醫保結算清單等關鍵業務數據貫標工作執行不細致，系統獲取的數據質量不能滿足需求。

因此，為保證DRG/DIP信息化建設的統一性、規范性、科學性和兼容性，國家醫保局發布全國統一的DRG/DIP管理模塊基礎版。

問：DRG/DIP功能模塊怎么建？

以DIP管理模塊為例，主要建設內容包括：

一是標準管理模塊。該模塊主要應用于國家平臺向省級平臺下發的DIP分組規范、國家標準分組服務及基礎質控規則，推動DIP實施的標準化管理。

二是地方業務支撐模塊。該模塊為各地提供DIP數據質控服務、病種分組服務、分值及點值測算管理配置服務、支付計算服務等，為全面推行DIP提供系統功能支撐。

三是監測評估模塊。國家平臺將通過該模塊掌握各地DIP付費方式的執行情況，防控實施的有關風險。

DRG/DIP功能模塊屬于“基礎約束”，地方要嚴格按照“已有功能應用盡用、個性需求能配則配、訂制開發最小必須、差異需求國家審核”的要求開展落地應用，確保地方個性化開發既有彈性又安全可控、整體統一。

問：為適應DRG/DIP改革，醫院績效管理體系應如何轉變？

在DRG/DIP付費方式下，綜合公立醫院要突出學科特色，即“大?？?、小綜合”；同時，還要加強醫療成本控制，拉開成本和收入之間的差距。

也就是說，在DRG/DIP時代，醫院績效管理體系要發生質的轉變。如何轉變？ 以廣州醫科大學附屬第二醫院（以下簡稱“廣醫二院”）的做法為例，其引入RBRVS模式和DRG評價方法，對院內績效考核方案進行了全新改革，變化主要集中在：從結算制改為發生制，構建醫、護、技獨立核算模型等方面。

首先是臨床科室質控指標系數模型。為有效避免整個學科分數高而使得全部科室都得到獎勵的不合理情況發生，需合理運用組內排名和原始分數兩個維度計算出加權系數。具體做法是：首先根據CMI、科室規模等指標，按科室性質歸類分組；計算組內平均值，再對比平均值，設置不同的加成系數。

其次是平臺科室效率激勵方案模型。對于平臺科室（如放射科、B超、內窺鏡等科室）而言，考核的重點是時間。因此，在平臺科室效率激勵方案中設有時間和工作量兩個績效考核維度，每個維度內均設有安全區域。

對于醫保支付方式改革，醫院和醫務人員既是參與者也是推動者，需要通過精細化、信息化管理，積極擁抱醫保支付方式改革，推動衛生健康事業高質量發展。

（本節“醫保信息化小課堂”知識要點，由HIT專家網摘編整理自政府有關部門、官方媒體以及HIT專家網等公開信息）

【責任編輯：曉青】